Algunos casos complejos de Microtia Virgen presentan problemas, por tener la zona de la oreja muy hundida, o una implantación muy baja del pelo, o tener un remanente muy anterior que no podemos utilizar para la reconstrucción. Esto hace que la reconstrucción se complique un poco y necesite de mucha más experiencia para su resolución.

Estos casos complejos son los menos frecuentes, pero cuando nos tocan, los pacientes y los familiares tienen que comprender que en esta situación peculiar podemos realizar la oreja de todas maneras, pero el resultado puede no compararse a otros en los que las condiciones locales son mucho más favorables.

Paciente con implantacion baja del pelo:

Cuando el pelo invade la zona donde debe colocarse la oreja, el armazòn no puede colocarse debajo del cuero cabelludo porque además de tener pelo, esta zona es muy gruesa y no es adecuada para la cobertura de nuestra nueva oreja. si se trata de sòlo unos milìmetros, puede servir realizar depilaciòn definitiva, pero cuando es más que eso, deberà reemplazarse esta piel por un colgajo de fascia tèmporoparietal y un injerto de piel.

 

En la foto de la izquierda se ve la implantaciòn baja de pelo que presenta la paciente, al lado el diagrama de la operación con el colgajo de fascia dibujado en su superficie con el vaso que lo nutre, en este caso en vez de sacar un injerto de piel aparte lo sacamos en continuidad con la zona. Al lado se ve nuestro armazòn colocado y el injerto rebatido hacia abajo, despuès el colgajo de fascia bien rojo por presentar abundantes vasos sanguìneos que es lo que necesitamos ( se toma a travès de la incisión vertical que se ve) , en la foto siguiente la operaciòn terminada, y a la derecha el resultado final luego de levantada la oreja.

Casos Secundarios

Los casos secundarios son mucho más complejos que los casos de microtia virgen, debido a que la presencia de cicatrices en la zona complica mucho la situación.

Son pacientes que ya han recibido más de una cirugía, que ya tienen cicatrices en otras zonas del cuerpo de tomas de cartílago y de injertos de piel. Vienen cansados, decepcionados y sobre todo mal informados. Creen que con una última y sencilla operación van a lograr el resultado que desean, porque creen que ya tienen parte del camino ganado. Y es justamente lo contrario, porque por lo general hay que descartar todo lo hecho y empezar de nuevo, con el agravante de que ya no contamos con la valiosa piel local y sin cicatrices que nos ofrece una microtia virgen.

La situación se agrava mucho más si ya al paciente le han retirado cartílago de los dos lados, aunque a veces en esta instancia igual queda cartílago con el que podemos trabajar. Para saberlo necesitamos hacer un estudio que nos permita saber cuánto cartílago nos queda.

Cómo resolvemos estos casos?

UTILIZACIÓN DE PIEL LOCAL: REEMPLAZO DE CARTÍLAGO

Este paciente, secuela de un medpor infectado, no presentaba la posibilidad de ser reconstruido con la facia ya que esta se encontraba previamente utilizada, por lo tanto tuvimos que arriesgarnos y colocar nuestra maqueta de cartílagodirectamente debajo de la piel en un primer tiempo. En un segundo tiempo acomodamos la region del trago y enun tercer tiempo levantamos la oreja.

REEMPLAZO DE CARTÍLAGO + APORTE DE TEJIDOS BLANDOS

Si la piel local es insuficiente para cubrir nuestro cartílago, o presenta muchas cicatrices que hacen imposible la reconstrucción, tendremos que no solamente reemplazar el cartílago deformado por una nueva maqueta, sino que tambien tenemos que reconstruir los TEJIDOS BLANDOS.

En la mayoría de los casos no solamente tenemos que hacer de nuevo la maqueta completa, sacando cartílago del lado que no se tocó, sino que tambien tenemos que hacer aporte de tejidos blandos ya que necesitamos una buena cobertura para nuestro injerto de cartílago.

Cómo se hace esto? con un tejido rico en vasos sanguíneos que se encuentra arriba de la oreja, por debajo del cuero cabelludo. Esta lámina fina de tejido con vasos, denominada FASCIA TEMPOROPARIETAL, vamos colocarla por encima de la maqueta, y arriba de esta làmina va un injerto de piel.

Para utilizar este tejido con seguridad, debemos ver si la arteria que lo nutre se encuentra presente o si ha sufrido daño como producto de alguna operación anterior. Para saber esto tenemos un aparato en el consultorio que se llama DOPPLER. Este aparato nos permite detectar la presenta de la arteria para ver si es posible utilizar la fascia. Es indispensable para hacer el plan quirúrgico, ya que si la arteria no está presente, las posibilidades de éxito de este colgajo se reducen mucho.

En caso de no estar presente la arteria temporal por un daño anterior (una cicatriz que la haya cortado), tenemos otro tejido similar por detrás, denominado FASCIA OCCIPITAL. No es tan bueno porque es más grueso y se logra menos definición en la oreja, pero es el único recurso en algunos casos.

Como verán en las fotos que siguen, que intentaremos que sean lo menos cruentas posibles, la solución en estos casos no solo no es fácil, sino que los resultados no pueden compararse a los que obtenemos en una microtia virgen.

Algunos ejemplos de estos casos:

Caso Secundario Nro. 1

En este ejemplo, otro profesional había colocado un implante de medpor que se infectò, en un intento de salvar la situación le hicieron varios colgajos que arruinaron mucho la zona dejando muchas cicatrices. Para complicar màs la situación, ya habían utilizado la fascia témporoparietal cuando colocaron el medpor, y cortaron también la arteria occipital. Por lo tanto nos encontrábamos en una situación muy difícil de resolver.

En estos casos donde no se pueden hacer colgajos en general se indican prótesis externas colocadas con un tornillo. En este caso realizamos un primer tiempo de colocación de injerto graso en la zona para mejorar la calidad de la piel y en la cara para corregir su asimetría (la paciente presenta microsomìa).

 

En la foto de la izquierda se ve la implantaciòn baja de pelo que presenta la paciente, al lado el diagrama de la operación con el colgajo de fascia dibujado en su superficie con el vaso que lo nutre, en este caso en vez de sacar un injerto de piel aparte lo sacamos en continuidad con la zona. Al lado se ve nuestro armazòn colocado y el injerto rebatido hacia abajo, despuès el colgajo de fascia bien rojo por presentar abundantes vasos sanguìneos que es lo que necesitamos ( se toma a travès de la incisión vertical que se ve) , en la foto siguiente la operaciòn terminada, y a la derecha el resultado final luego de levantada la oreja.

Este paciente tenia una reconstrucción con cartílago con un deficiente resultado estético. Retiramos la maqueta previa y la reemplazamos por una maqueta nueva de cartílago costal opuesto al utilizado anteriormente. La maqueta la cubrimos con facsica teporoparietal e injertos de piel. Podemos ver el resultados inmediatamente finalizada la cirugía.

Caso Secundario Nro. 2

Este paciente presentaba una reconstrucción inestètica con cartílago del lado izquierdo, como puede verse en la foto de la izquierda. Extirpamos la maqueta deformada y realizamos una maqueta nueva para reemplazarla, como se ve en la foto siguiente. Colocamos la maqueta en la zona y como la piel local era insuficiente para cubrirla, hicimos un colgajo de fascia témporoparietal para aportar vascularización a la oreja. Pudimos hacerlo porque afortunadamente la arteria que nutre este colgajo (arteria temporal), no estaba cortada por las operaciones anteriores. Este colgajo se cubre con un injerto de piel, como puede verse en la foto de la derecha, recién terminada la cirugía. Nos falta reconstruir el trago, y levantar la oreja.

Caso Secundario Nro. 3

Esta paciente portadora inicialmente de una deformidad leve, había sido operada en 4 oportunidades, presentando no solo cicatrices múltiples en la zona sino también compromiso de la piel de atrás de la oreja, motivo por el cual la piel se encontraba totalmente fibrosada, no habiendo suficiente calidad y cantidad como para cubrir la maqueta.

 

A la izquierda puede verse el preoperatorio, en la foto siguiente la maqueta colocada y la incisión para realizar el colgajo de fascia. (la piel reclinada que se ve al costado es toda la piel cicatrizal, que no sirve para nuestra reconstrucción). En la foto de la derecha se ve la oreja inmediatamente finalizada la operación, con el injerto de piel cubriendo la fascia. Como pueden ver, cuando hay compromiso de la piel local, los resultados no son como en los casos de microtia virgen. Esto los pacientes deben comprenderlo muy bien, para no tener expectativas falsas de resultado.

Caso Secundario Nro. 4

Esta paciente presentaba una secuela de reconstrucción con una técnica muy de moda en Argentina, que utiliza cartílago de la otra oreja. Nunca realice esa técnica porque creo que este cartílago no es suficiente para hacer una oreja, como puede comprobarse en este caso, donde se ve el preoperatorio en la foto de la izquierda. En el centro puede verse el cartílago sin forma que se encontraba dentro del bolsillo de piel, que fue reemplazado por nuestra maqueta de cartílago costal. En la foto de la derecha podemos ver el caso terminado, luego de 4 cirugìas màs.

 

Como ven, los casos secundarios (microtias ya operadas), son muchísimo mas difíciles de corregir que los casos de microtia virgen, y los resultados nunca son tan buenos.

Caso Secundario Nro. 5

Este paciente, muy querido por mí, originario de México, presentaba 5 cirugías de microtia con este resultado insatisfactorio (foto izquierda). Fíjense la cantidad de cicatrices, que habían seccionado todas las arterias de la zona. Con muy pocas esperanzas discutimos con la madre sobre la remota posibilidad de colocar una maqueta de cartílago debajo de la piel tan dañada. Tanto ella como el niño decidieron arriesgarse. En una primera cirugía extirpamos todo el cartílago costal que había en la zona y lo reemplazamos por nuestra maqueta (fotos centro izquierda). En este primer tiempo decidimos no reconstruir el trago ni la concha para no perturbar la ya escasa vascularización de la zona.

 

Podemos ver esta primera cirugía terminada en la foto del centro. La foto del centro derecha es luego de la segunda operación que consistió en la reconstrucción del trago. A continuación podemos ver inmediatamente terminada la tercera operación, donde realizamos un levantamiento de la oreja, limitado, dadas las condiciones del caso. A la derecha, la oreja terminada.